Анафилактический шок – это острое патологическое состояние, которое возникает при повторном проникновении аллергена, в результате чего развиваются тяжелые гемодинамические нарушения и гипоксия. Основными причинами развития анафилаксии являются поступление в организм различных медикаментов и вакцин, укусы насекомых, пищевая аллергия. При тяжелой степени шока быстро наступает потеря сознания, развивается кома и при отсутствии неотложной помощи – летальный исход. Лечение заключается в прекращении поступления в организм аллергена, восстановлении функции кровообращения и дыхания, при необходимости – проведении реанимационных мероприятий.
Определение болезни
Анафилаксия — это острая аллергическая реакция, опасная для жизни. Чаще развивается у детей и подростков. Обычно сопровождается поражением кожи, нарушением дыхания и пищеварения, иногда нарушается работа сердечно-сосудистой и нервной системы. Может привести к анафилактическому шоку, при котором резко снижается артериальное давление, вплоть до 0 мм рт. ст. в тяжёлых случаях. Это состояние требует немедленного введения адреналина и оказания медицинской помощи.
Реакция при анафилаксии развивается быстро — от нескольких минут до 24 часов, но иногда бывает отсроченной и возвратной. Отсроченная реакция возникает только через 3–6 часов после контакта с аллергеном, например пшеницей или красным мясом. При возвратной реакции возникает несколько эпизодов анафилаксии, обычно в течение суток, без повторного контакта с аллергеном.
По сравнению со статистикой прошлых лет, заболеваемость анафилаксией увеличилась. В 2006 году её оценивали в 0,5–2 %, т. е. 500-2000 случаев на 100 000 человек. В 2013 году этот показатель составил 1,5–7,9 %.
Что такое аллерген
Аллерген – это вещество, в основном белок, которое провоцирует развитие аллергической реакции.
Выделяют различные виды аллергенов:
- Ингаляционные (аэроаллергены) или те, которые попадают в организм через дыхательные пути (пыльца растений, споры плесневых грибов, домашняя пыль и др.);
- Пищевые (яйца, мёд, орехи и др.);
- Инсектные или аллергены насекомых (тараканы, моль, моль мухи, жуки и др., особо опасны аллергены, содержащиеся в яде и слюне насекомых, таких как пчелы, осы, шерщни.);
- Аллергены животных (кошки, собаки и др.);
- Лекарственные аллергены (антибиотики, анестетики и др.);
- Профессиональные аллергены (древесная, зерновая пыль, соли никеля, формальдегид и мн. др.).
Состояние иммунитета при аллергии
Состояние иммунитета играет определяющую роль в развитии аллергической реакции. При аллергии иммунная функция организма имеет повышенную активность. Что проявляется чрезмерной реакцией на попадание в организм чужеродного вещества. Такие нарушения в работе иммунной системы вызваны рядом факторов, начиная от генетической предрасположенности, заканчивая факторами окружающей среды (загрязнённая экология, и т.п.).
Немаловажное значение в нарушение работы иммунной системы имеют психоэмоциональные конфликты, как с окружающими людьми, так и с самим собой. Согласно психосоматике (направление, в медицине изучающее влияние психологических факторов на развитие заболеваний), аллергия возникает у тех людей, которые не довольны обстоятельствами своей жизни, и не разрешают себе открытый протест. Они вынуждены всё терпеть в себе. Делают то, чего не хотят, принуждают себя к нелюбимым, но нужным делам.
Причины развития анафилактического шока
Вызвать анафилаксию может любой продукт или вещество. У детей её развитие чаще связано с пищей, у взрослых — с лекарствами и ядом насекомых.
К пищевым причинам относят:
- Коровье и козье молоко;
- Рыбу, моллюсков и ракообразных;
- Орехи, в основном арахис и фундук;
- Куриные яйца;
- Пшеницу, гречку и сою.
В редких случаях анафилаксию вызывает сельдерей, киви и семена кунжута.
Среди лекарств, которые обычно вызывают острую аллергическую реакцию, выделяют:
- Антибактериальные препараты (например, цефалоспорины, ванкомицин и сульфаниламиды), особенно антибиотики пенициллинового ряда;
- Аспирин и другие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты);
- Рентгеноконтрастные вещества — вызывают анафилаксию в 5–8 % случаев гиперчувствительности, смертью заканчивается 1 из 75 000 случаев;
- Латекс, из которого сделаны резиновые перчатки, катетеры, клизмы, презервативы, детские соски и резиновые игрушки, — становится причиной анафилаксии у 9,7 % медработников и 4,3 % населения в целом;
- Наркотические анальгетики и миорелаксанты (например, морфин , тиопентал натрия , метогекситон, пропофол , альтезин, бупренорфин , фентанил , сукцинилхолин, панкуроний, атракурий и векуроний). Чаще анафилаксия возникает во время общей анестезии, чем при местном или спинальном обезболивании — в одном случае на 10 000 – 20 000 человек.
Плановая вакцинация крайне редко приводит к острой аллергической реакции. Как показало глобальное исследование ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), из 7,6 млн введённых доз вакцин только 5 стали причиной анафилаксии у детей. Ни один из этих случаев не привёл к смерти.
Вакцины, вызвавшие анафилаксию, как правило, вводились в комбинации:
- Корь–краснуха–паротит;
- Гепатит B;
- Дифтерия–столбняк;
- Коклюш–дифтерия–столбняк;
- Гемофильная инфекция типа b;
- Живая оральная вакцина против полиомиелита .
Яд насекомых — пчёл, ос, шмелей и муравьёв — провоцирует анафилаксию у 3 % взрослых и 1 % детей. Каждый год в США от него умирает 40–50 человек.
К редким причинам анафилаксии относят аллергию на сперму и реакцию на прогестерон, уровень которого повышается перед менструацией.
В 24–26 % случаев определить причину анафилаксии не удаётся. Такую реакцию называют идиопатической.
Факторы риска развития анафилаксии:
- Аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма , экзема и аллергический ринит. Они повышают вероятность анафилактического шока, связанного с пищей, латексом и рентгеноконтрастным веществом;
- Системный мастоцитоз — увеличение концентрации тучных клеток в коже, костном мозге, желудке и других органах. Сопровождается зудом, высыпанием, покраснением кожи и нарушением пищеварения. Анафилаксия на фоне этой болезни чаще приводит к тяжёлым сердечно-сосудистым осложнениям;
- Физическая нагрузка. Способствует развитию анафилаксии, если перед тренировкой был контакт с аллергеном.
Факторы, усугубляющие течение анафилаксии:
- Приём наркотиков;
- Фоновые сердечно-сосудистые заболевания;
- Системные реакции, которые возникали раньше;
- Приём ингибиторов АПФ и бета-блокаторов.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы анафилактического шока
Клинические симптомы анафилактического шока зависят от индивидуальных особенностей организма больного (чувствительность иммунной системы к конкретному аллергену, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.), способа проникновения вещества с антигенными свойствами (парентерально, через дыхательные пути или пищеварительный тракт), преобладающего «шокового органа» (сердце и сосуды, дыхательные пути, кожные покровы). При этом характерная симптоматика может развиваться как молниеносно (во время парентерального введения медикамента), так и через 2-4 часа после встречи с аллергеном.
Характерны для анафилаксии остро возникающие нарушения работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления с появлением головокружения, слабости, обморочных состояний, аритмии (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д.), развитием сосудистого коллапса, инфаркта миокарда (боли за грудиной, страх смерти, гипотензия).
Респираторные признаки анафилактического шока – это появление выраженной одышки, ринореи, дисфонии, свистящего дыхания, бронхоспазма и асфиксии. Нейропсихические расстройства характеризуются выраженной головной болью, психомоторным возбуждением, чувством страха, тревоги, судорожным синдромом. Могут появляться нарушения функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Кожные признаки анафилаксии – появление эритемы, крапивницы, ангиоотека.
Клиническая картина будет отличаться в зависимости от тяжести анафилаксии. Выделяют 4 степени тяжести:
- При I степени шока нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 20-40 мм рт. ст. Сознание не нарушено, беспокоит сухость в горле, кашель, боли за грудиной, чувство жара, общее беспокойство, может быть сыпь на коже;
- Для II степени анафилактического шока характерны более выраженные нарушения. При этом систолическое АД опускается до 60-80, а диастолическое – до 40 мм ртутного столба. Беспокоит чувство страха, общая слабость, головокружение, явления риноконъюнктивита, высыпания на коже с зудом, отек Квинке, затруднения при глотании и разговоре, боли в животе и пояснице, тяжесть за грудиной, одышка в покое. Нередко появляется повторная рвота, нарушается контроль процесса мочеиспускания и дефекации;
- III степень тяжести шока проявляется снижением систолического АД до 40-60 мм рт. ст., а диастолического – до 0. Наступает потеря сознания, зрачки расширяются, кожа холодная, липкая, пульс становится нитевидным, развивается судорожный синдром;
- IV степень анафилаксии развивается молниеносно. При этом больной без сознания, АД и пульс не определяются, отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Необходимы неотложные реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента.
При выходе из шокового состояния у больного сохраняется слабость, вялость, заторможенность, лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в сердце. Может отмечаться тошнота, рвота, боли по всему животу. После купирования острых проявлений анафилактического шока (в первые 2-4 недели) нередко развиваются осложнения в виде бронхиальной астмы и рецидивирующей крапивницы, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, системной красной волчанки, узелкового периартериита и пр.
Симптомы анафилаксии у детей
Признаки анафилаксии у детей разнообразны. Часто возникает крапивница, зуд кожи, отёк лица, языка и гортани, возможна многократная рвота. Ребёнку становится трудно глотать, он шумно дышит, изо рта течёт слюна. Может возникать одышка или кашель с сухими свистящими хрипами. Иногда меняется поведение: ребёнок начинает плакать, становится вялым, заторможенным или, наоборот, раздражительным, перестаёт играть, тянется к родителям. Возможна потеря сознания.
Диагностика
- Общие положения. Диагноз анафилактического шока (АШ) является клиническим. Никакие инструментальные методы обследования не могут подтвердить диагноз АШ. Однако некоторые методы исследования, проводимые параллельно с оказанием помощи, могут быть полезны в плане дифференциальной диагностики и диагностики осложнений. Минимальный контроль включает пульсоксиметрию, неинвазивное артериальное давление и ЭКГ в 3 отведениях. Мониторинг должен осуществляться специалистом, который способен квалифицированно интерпретировать любые изменения и реагировать на них;
- ЭКГ. В целях экономии времени первоначально осуществляется мониторинг в 3 отведениях (в том числе — по Небу). Мониторинг и запись ЭКГ в 12 отведениях показаны пациентам с выявленными специфическими для ишемии или нарушений ритма отклонениями (в том числе с целью дифференциальной диагностики с кардиальным шоком). Осуществление мониторинга и записи ЭКГ в 12 отведениях не должно быть связано с задержкой лечения. При интерпретации ЭКГ следует учитывать тот факт, что изменения картины могут быть вызваны гипоксемией и гипоперфузией как проявлениями собственно АШ, введением адреналина или исходным заболеванием миокарда;
- Пульсоксиметрия. Низкие значения SpO2 свидетельствуют о гипоксемии, что в случае АШ, как правило, предшествует остановке сердца. Артериальная гипоксемия может наблюдаться при других сходных состояниях (например бронхиальная астма или стенозирующий ларингит), поэтому должна оцениваться в комплексе с другими анамнестическими, клиническими и инструментальными данными;
- Обзорная рентгенография грудной клетки показана при стабилизации состояния для дифференциальной диагностики и при наличии аускультативных признаков патологии легких. Желательно выполнение снимков на месте;
- КТ, МРТ и прочие методы показаны при подозрении на ТЭЛАТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии (закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза).
Лечение анафилактического шока
При наличии симптомов следует немедленно вызвать скорую помощь. Если у пациента уже есть аллергия , вводят дозу адреналина. Если через 10 минут состояние не улучшится, вводят вторую дозу.
Обращение к аллергологу является обязательным. Проведенная диагностика позволяет выявить лежащий в основе иммунологический механизм, триггерный фактор, а также оценить риск перекрестной чувствительности, индивидуальные факторы риска и факторы рецидива.
При подозрении на избыточное накопление жидкости в клетках головного мозга пациенту вводят внутривенное вливание мочегонных медикаментов, если вен не видно — внутримышечно. При резком расстройстве дыхания из-за недостатка кислорода делают отверстие в трахее от вреза позади шеи для установки пробки.
Транспортировать больного с анафилактическим шоком нельзя. Эта процедура разрешается только после купирования основного приступа.
Затем назначают лечение глюкокортикоидными гормонами . Продолжается их применение 7–20 дней, в зависимости от тяжести состояния больного. Все это время пациент находится в стационаре , отпускать на амбулаторное лечение нельзя.
При введении препаратов работники больницы следят за сердечным ритмом больного и уровнем артериального давления. При необходимости вводят антигистаминные медикаменты.
Дальнейшая терапия направлена на нормализацию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Если не оказать своевременную помощь при анафилаксии, развивается коллапс, отечность гортани и трахеи.
Лицо , перенесшее анафилактический шок , следует отвести к аллергологу и показать, как использовать ручку с лекарством, рассказать, что они должны иметь с собой две дозы адреналина и браслет с указанием болезни.
Первая помощь при анафилактическом шоке
При оказании первой медицинской помощи, нужно следовать следующему алгоритму действий:
- Уложить пациента так, чтобы ноги были выше головы;
- Отслеживать жизненные показатели: пульс, частоту дыхания, артериальное давление и делать это каждые несколько минут;
- Ввести внутримышечно 0,1% раствор адреналина. Доза рассчитывается 0,01 мл/кг, но максимальная доза не должна превышать 0,2-0,5 мл. Вводить адреналин нужно 10-15 минут;
- При помощи носовых катетеров вводить кислород, если нет такой возможности обеспечить доступ кислорода: открыть окна, ослабить ремни, воротник и др.;
- Внутримышечно, димедрол 1% 2-4 мл;
- Место введения аллергена, будь то укус или инъекция, нужно обколоть адреналином 0,1% адреналина в дозе 0,13-0, мл;
- Одновременно с оказанием помощи, нужно вызвать бригаду скорой помощи и госпитализировать пострадавшего;
- Для того чтобы купировать снижение давления, необходимо вводить солевые или коллоидные растворы, например, допамин 5 мкг/кг в минуту;
- Для купирования бронхоспазма используют Эуфиллин 5 мг/кг в виде внутривенной инфузии.
В любом случае, независимо от формы анафилактического шока, пациента нужно госпитализировать туда, где доктора будут отслеживать жизненные показатели и проводить весь объем необходимой помощи и лечения.
Анафилактический шок — это опасное и угрожающее жизни состояние, которое требует оказания быстрой помощи. Главное при этом сохранять «холодную» голову и действовать быстро и четко.
Как обеспечить проходимость дыхательных путей при отеке гортани
В случае, когда дыхание невозможно по причине отека верхних дыхательных путей, а медикаментозная терапия не помогла или её просто нет, следует выполнить экстренную пункцию (прокол) крикотиреоидной (перстнещитовидной) связки. Данная манипуляция поможет выиграть время до приезда специализированной медицинской помощи и спасти жизнь. Пункция является временной мерой, которая способна обеспечить адекватное поступление воздуха в легкие только в течение 30-40 минут.
Техника выполнения:
- Определение перстнещитовидной связки или мембраны. Для этого, двигаясь пальцем по передней поверхности шеи, определяется щитовидный хрящ (у мужчин адамово яблоко), сразу под ним располагается искомая связка. Ниже связки определяется еще один хрящ (перстневидный), он расположен в виде плотного кольца. Таким образом, между двумя хрящами, щитовидным и перстневидным, находится то пространство, через которое возможно обеспечить экстренный доступ воздуха к легким. У женщин данное пространство удобней определить, продвигаясь снизу вверх, вначале отыскав перстневидный хрящ;
- Пункцию или прокол проводят тем, что есть под рукой в идеале это широкая пункционная игла с троакаром, однако в экстренной ситуации можно воспользоваться проколом 5-6 иглами с большим просветом или же делают поперечный разрез связки. Прокол, разрез выполняется сверху вниз под углом 45 градусов. Игла вводится то того момента когда появляется возможность втянуть в шприц воздух или ощущение провала в пустое пространство при продвижении иглы. Все манипуляции следует делать стерильными инструментами, при отсутствии таковых стерилизовать на огне. Поверхность прокола следует предварительно обработать антисептиком, спиртом.
Что делать, чтобы избежать приступов анафилаксии
- Избегайте всех известных факторов, которые могут вызвать анафилаксию;
- При пищевой аллергии внимательно изучайте пищевые этикетки;
- При аллергии на яд насекомых примите все меры предосторожности, чтобы исключить укусы;
- Всегда сообщайте об аллергии врачам;
- Лекарства всегда должны быть в домашней аптечке.
Лучше всего иметь два или даже три отдельных набора лекарств для использования:
- Дома;
- В школе / детском саду или в другом месте, где пациент часто находится;
- У детей старшего возраста в рюкзаке/школьной сумке.
Профилактика анафилактического шока
Несмотря на то, что смертность от анестетиков (или укуса насекомого), составляют меньшую часть статистики, следует придерживаться профилактических мер для снижения риска развития анафилактического шока.
- Подробный и глубокий анализ аллергического анамнеза клиента, данных о непереносимости медикаментов; фармакологический анамнез с занесением в медицинскую документацию;
- Проведение тестов на выявление аллергена, перед введением нужной дозы анестетиков для пациентов с более сложным аллергическим анамнезом;
- Оценка системы препаратов, которые принимает пациент (фармакотерапия) на данный момент;
- Обязательное и постоянное наблюдение за клиентом в течение всего времени, после введения аллергена (особенно первых 30 минут);
- Отказ от иммунотерапии при неконтролируемой бронхиальной астме;
- Обустройство кабинета или клиники (набор неотложной медицинской помощи с наличием адреналина), и прохождения обучения всех членов персонала на случай медикаментозного АШ или аналогичных тяжелых состояний пациентов.
